沈政男（精神科醫師）失眠的認知行為治療：失眠經驗大家都有，但精神醫學所稱的失眠症，指的是至少連續三個月、每週至少三晚睡不好。連續兩個月每周有四晚睡不好，或者連續四個月每周有兩晚睡不好，可不可以看醫生？只要你覺得失眠問題已經影響生活、學業與工作品質，當然可以。
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治療失眠，記住，第一步絕非開安眠藥；如果一個醫生診斷你有失眠症以後，只為你開安眠藥，沒有給你任何其他非藥物治療，那絕非治療正軌？治療失眠的第一步，是想盡辦法排除可能引起失眠的因素，比如身體疾病、藥物引發的失眠；心理壓力、憂鬱症、焦慮症或其他精神疾病引發的失眠；或者其他睡眠問題，比如夢遊、過度打鼾、睡眠抖腿等引發的失眠。
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如果上述可能引發失眠的原因都排除或者處理了，你還是睡不好，那才能說罹患失眠症。確認罹患失眠症以後，接下來該做的，也不是吃安眠藥，而是應該先試看看失眠的非藥物治療。失眠的非藥物治療有哪些？有基本的睡眠衛生，也有進階的失眠的認知行為治療。
【睡眠衛生】睡眠衛生又稱良好睡眠習慣，不少醫療人員衛教時講得沒有系統，患者不容易記住，其實可以這麼說：
一、不要做影響睡眠的事：睡前三小時不要做太刺激身心的活動，比如激烈運動、看刺激影視節目、喝太多咖啡茶葉或抽太多菸，甚至吃太多水果或喝太多水等等。早上起床後不要補眠，中午不要睡午覺，以免晚上又睡不著。
二、要做促進睡眠的事：很多人在睡前會做些習慣動作，比如泡澡、做柔軟操、喝點牛奶、看點書或者吃點宵夜，這些動作如果能夠帶來身心放鬆，都有助於睡眠。但習慣睡前喝點小酒要小心，長期喝酒助眠可能導致睡眠型態紊亂，得不償失。晨運、白天曬點太陽，都能幫助睡眠。至於噪音與光線，當然要儘量排除，但失眠的人常會嫌鄰居的狗吵、外面車聲太大，其實是自己本身睡不好。
以上是睡眠衛生。光靠睡眠衛生，就可以改善許多睡眠問題，避免或者減輕安眠藥的使用。睡眠衛生對於初期或慢性失眠患者都有效，也是失眠患者必須自我訓練的基本功。
如果睡眠衛生效果不彰，接下來可以接受睡眠的認知行為治療。能提供完整認知行為治療的機構不多，或者患者也沒那麼多時間，但至少必須以認知行為治療的理論為基礎，給予患者睡眠的非藥物治療。
【失眠的認知行為治療】
一、刺激控制：床鋪原本是用來睡覺，但失眠的人經常發展出與床鋪相關的不當連結，比如睡不著時習慣在床上想東想西，久了只要一躺床就開始憂國憂民，釀成惡性循環；又比如睡不著的人常會看時鐘，一點、兩點，哇，怎麼半夜三點還睡不著？越看越緊張。刺激控制，就是要將床鋪與後續引發的不當連結切割開來，還給床鋪單純的睡眠功能。具體做法包括除了睡覺以外，不要在床上做其他事；上床以後如果二十分鐘睡不著就要起床，到別的房間坐坐，想睡了再回來上床；睡不著時不准看時鐘，或者把時鐘從寢室拿走。
二、睡眠限制：失眠是最好的安眠藥，昨晚若睡不好，今天白天都不要補眠，今晚就會睡得比較好。睡眠節奏是億萬年動物演化的產物，人腦有個自走時鐘，白天醒晚上睡那樣的節奏不要去打亂它，才會睡得好，但長期失眠的人經常想靠午睡或睡回籠覺補充睡眠，那只會讓失眠加劇。具體做法，是先要患者寫下睡眠日記，幾點上床、多久入睡、半夜醒來幾次、早上幾點起床、白天有沒有打瞌睡等等，然後把實際入睡時間加總起來（光躺床眼睛睜大大不算），比如六個半小時，這樣的數字就當成每晚的准許睡眠。然後訂下早上起床時刻，比如七點鐘，那麼前一晚必須等到午夜十二點半才准許上床，即使再怎麼愛睏都不准提前上床，而且隔天早上必須七點一到就起床，不能賴床。這樣做，等於把躺床時間限制在所需的六個半小時睡眠時間。還有最重要的，第二天白天絕對不准睡覺。如此一來，睡眠效率將會增加，而比較好睡以後，再逐漸把睡眠時間延長。
三、放鬆訓練：失眠患者經常合併緊張、擔心、肌肉緊繃痠痛、習慣胡思亂想等狀況，使得身心不容易放鬆，更難入睡。放鬆兩字一般人都在講，但絕大部分人未必知道自己有沒有放鬆。放鬆訓練會針對呼吸、全身肌肉還有心思，一一借助儀器的回饋，提升當事人對身心狀態的察覺，做到真正放鬆。
四、認知治療：這是失眠的認知行為治療裡最關鍵，也是最多醫生忽略的項目。長期失眠的人多少對於睡眠這件事都有扭曲的認知，進而引發負面的自動思考，讓失眠惡化。比如有「人一天必須睡八小時才健康、長期失眠會引發種種疾病」等等這類扭曲認知作祟，當有幾晚睡不好，便開始產生「會不會血壓升高容易中風、腦細胞死了一些將來容易失智」等等自動思考，使得身心更無法放鬆，更加睡不著。有這些扭曲認知與自動思考的人，睡不著時便想用力睡，偏偏睡眠像狗，你越追它，它跑得越遠。這些狀況在認知治療裡都必須處理，比如可教患者「矛盾思考」，告訴自己「我今晚就不要睡了」，這樣一想，入睡的壓力減低，反而容易睡著。
如果上述非藥物治療都試過了，還是一樣睡不著、睡不飽、睡不好，那麼就服用一些安眠藥來幫助入睡。有些人明明吃點安眠藥就會改善失眠，卻擔心成癮或者吃多了傷腦，連半顆都不敢吃，實無必要。當然失眠改善以後，安眠藥就應該減量或停掉。而不論有沒有吃安眠藥，都必須持續進行上述的睡眠衛生與失眠的認知行為治療。