許禮安醫師【悲傷輔導與悲傷治療】 近二十年來，有關死亡和瀕死的議題漸受健康照顧專業人員重視，連帶的對悲傷（grief）和傷慟（bereavement）的相關問題也是如此。許多研究探討悲傷對疾病和死亡率的影響。悲傷不只造成生理疾病，也造成心理疾病，特別是在喪偶的情況下更是如此。這些研究的結果雖各有不同，但都顯示出：在喪偶後一些症狀會增加，如頭痛、顫抖、頭昏、心悸及各種胃腸疾病症狀。
社會工作者雷利(Reilly D.M.)說：「我們並不需要一個新的悲傷輔導專業。而是要現有的專業人員：包括神職人員、葬儀人員、家庭治療師、護士、社工人員及醫師，對悲傷這個議題有更多的思考、更高的敏感度、和更多的行動。」
哀悼的四項任務
哀悼是一種過程而不是一個狀態，悲傷的人必須履行以下任務才能完成此一調適失落的必要過程。
一、接受失落的事實：對失落事實的否定可由輕微的扭曲到嚴重的妄想。常見所謂「木乃伊化」，即保留逝者遺物、用具、及房間擺設等，以備逝者復活之用。此外，以貶抑或漠視逝者價值，及將逝者遺物拋棄等「眼不見為淨」的方式來否定失落的意義。還有「選擇性遺忘」，將與逝者有關的事物，甚至逝者形象，完全由記憶中抹去。
二、體驗悲傷的痛苦：包括生理、情緒、行為上的痛苦。最常見的是斷絕感覺及否定痛苦，如此逃避悲傷的人遲早會崩潰，通常是感到憂鬱。
三、重新適應逝者不在的環境：依生者與逝者的關係，及逝者生前扮演的角色，而有不同的意義。死亡會迫使生者調整自我概念、生存價值和人生觀。
四、轉移注意力去建立新關係：生者往往緊抓著對過去的依戀而「不再去愛」，所以要協助生者轉移目標去開創新生活。
以上四項任務完成之時即哀悼結束之時。親密關係的失落很少在一年之內完全解決，對大多數人而言兩年並不算太長。有些人似乎永遠不能完全脫離悲傷，「哀悼永遠不會結束，只是隨著逝去的歲月減輕。」
正常悲傷反應
正常的悲傷現象涵蓋的範圍很廣且種類繁多，可分別列在四大項目之中：一、情緒反應：悲哀、憤怒、焦慮、倦怠、無助、孤獨、解脫、驚嚇、輕鬆、麻木等等。二、生理感官知覺：胃部空虛、胸部緊縮、呼吸困難、喉嚨發緊、肌肉乏力、無精打采、口乾口苦、對聲音敏感、人格解組的感覺等。三、認知：不相信、困惑、幻覺、沉迷對逝者的思念、感到逝者仍存在等等。四、行為：失眠、食慾障礙（暴食或拒食）、心不在焉、社會退縮、夢見逝者、避免提起、尋覓和呼喚、長吁短嘆、坐立不安、哭泣、珍藏遺物（隨身攜帶）、舊地重遊等等。
正常悲傷反應會有憂鬱的感覺及其他症狀：如食慾不振、體重減輕和失眠。但持續的自我價值低落、持久而明顯的日常功能障礙、以及明顯的心理退化現象，則是憂鬱的特徵。所以需評估個案的悲傷是否會發展成憂鬱，以便必要時進行醫療評估及給予抗憂鬱藥物。至於影響悲傷反應的要素可歸納為七大類：1.失落的對象(逝者)是誰？2.和逝者的依附關係。3.死亡的形式（預期或意外，自殺或他殺等）。4.過去的悲傷經驗。5.人格結構的變數。6.社會因素（含文化及宗教）。7.其他壓力（如經濟困難）。
有些書用階段（stages）來描述哀悼過程，也有人用時期（phases）來看哀悼過程。常見的分期是：一、震驚期（shock phase）：又叫麻木（numbness）時期。二、渴念期：是一種急性悲傷反應（acute grief）。三、解組和絕望時期。四、恢復期（recovery）或緩解期（resolution）。
悲傷輔導
悲傷輔導是協助生者將「塞住淚管的石頭移開」，使其有適當表達情緒的時間和空間。在宣洩過後，協住他們重新整理思緒，新的窗口就會射入希望的陽光。其目標是協助生者完成與逝者間的未竟之事，也就是哀悼的四項任務。
誰來做悲傷輔導？有三種基本型態：1.專業服務：醫師、護士、心理師、社工人員等。2.義務服務：受過訓練的義工。3.自助團體：共同經驗者互助。對誰作悲傷輔導？預防模式是：界定高危險群，並早期處置。預測指標如下：1.缺乏支持性社會網絡：沒有朋友、近親。2.與逝者有極端衝突的婚姻關係、極創痛的死亡情境、以及未被滿足的需要。3.同時出現其他生活危機。何時進行悲傷輔導？1.從接觸到當事人開始。2.從預知死亡時即可開始接觸，並在死亡一週後或葬禮後再連絡。何處可作悲傷輔導？正式或非正式的場所均可，只要是安全且不受干擾的環境。
悲傷輔導的原則與程序如下：1.協助生者體認失落並接受事實：鼓勵談論死亡事件。2.幫助生者界定並適切表達情感：包括憤怒、悲哀、焦慮、愧疚、無助等。3.幫助生者在失去逝者的情況下重新生活。4.協助生者將情感從逝者身上轉移：發展新的人際關係。5.提供悲傷反應的時間：週年忌日、節日、紀念日。6.解說「正常」的悲傷反應。7.允許個別差異：使家人親友接受。8.提供持續的支持：至少一年以上，可引介自助團體。9.檢查防衛機轉和調適模式：評估、探索及指引。10.辨認病態悲傷行為並轉介：以便進行治療。.
可使用某些有效的技巧：直言不諱（談論死亡）、使用象徵（逝者相片、遺物）、寫信（給逝者）、繪畫、角色扮演、認知重建、製作回憶錄、引導想像（空椅子法）、心理劇等等。藥物須謹慎的使用，以解除焦慮或失眠為重點。葬禮儀式處理得當可以增強失落的真實性，提供表達對逝者想法和感受的機會，並可提供家屬社會支持網絡，有助於宣洩悲傷。證據顯示專業服務、義務服務及自助團體均能降低因失落而產生精神症狀和身心失調的危險性。
病態悲傷反應
常用的分類法是分為四類：1.慢性化的悲傷反應：過度漫長，永未達滿意結果。2.延後的悲傷反應：壓抑悲傷，而於特殊紀念日或遭遇挫折時才爆發的悲傷反應。3.誇大的悲傷反應：因失落而產生憂鬱症、恐慌症、酗酒及藥物濫用、創傷後壓力症候群（post-traumatic stress disorders;PTSD）4.改裝的悲傷反應：改裝成生理症狀（與逝者生前疾病相似的身體症狀），稱為「複製疾病（facsimile illness）」；適應不良的行為（如犯罪等）。
要如何診斷病態悲傷反應，有以下的線索可尋：1.死亡事件後超過兩年仍有強烈的悲傷。2.無關緊要的小事就引發強烈的悲傷。3.保持逝者環境，不願搬動遺物。4.表現出與逝者曾有之相似症狀。5.停止社交接觸，不參加與逝者有關之活動。6.恐懼疾病和死亡，尤其逝者致死之疾病。7.長期的無助感、喪失自尊、誇大的憤怒和罪惡感。8.行為上的改變，包括模仿逝者的特質。9.自殺的衝動。10.每年於固定的時段（節日或紀念日）有強烈的悲傷。
悲傷治療
適用於過長的悲傷、改裝的悲傷、誇大的悲傷等情況。運用程序：須先排除生理上的疾病；評估四項悲傷任務是否完成；處理因回憶引發的情緒等。使用時機是治療者充分掌握狀況且當事人已作好心理準備。
評估效果如下：1.主觀感覺：包括提升自尊、降低愧疚感、增加對逝者好感等。2.行為改變：恢復社交、建立新關係等。3.症狀減除：身體症狀減少、緩和或消除等。.
1.J.William Worden:Grief Counseling & Grief Therapy,李開敏,林方皓，張玉仕,葛書倫譯:悲傷輔導與悲傷治療.台北.心理出版社
2.嚴久元:當代醫事倫理學.當代醫學大庫.台北.橘井文化事業,
